Domino Teorisi
Adım UGUR OSGB  Kahramanmaraş – Domino Teorisi ;Kaza önleme ve sanayi güvenliğinin ilk öncüsü Travelers Insurance Company’nin (Gezginler Sigorta Şirketi) bir görevlisi olan Herbert W. Heinrich’tir. 1920’lerin sonlarında, 75.000 sanayi kaza raporu üzerinde çalıştıktan sonra Heinrich;
• Sanayi kazalarının %88’ine iş arkadaşları tarafından ortaya konan güvenli olmayan hareketlerin neden olduğunu,
• Sanayi kazalarının %10’una güveli olmayan koşulların neden olduğunu,
• Sanayi kazalarının %2’sinin engellenemez olduğunu ortaya koymuştur. Heinrich’in çalışması, kendisine ait “Sanayi Güvenliği Gerçekleri”nin ve daha sonra Domino Teorisi olarak bilinecek olan kaza nedeni teorisinin temelini oluşturmuştur. Heinrich’in teorisinin büyük bölümü çağdaş çalışmalar sonucu değişikliğe uğramış ve bundan dolayı da geçersiz olarak düşünülmektedir.
Ancak, günümüzde yaygın olarak kabul edilen kimi teorilerin Heinrich’in teorisini takip ederek ortaya çıktığını göz önüne alırsak, iş güvenliği öğrencilerinin bu çalışmayı da bilmeleri gerekmektedir.
Heinrich sağlık ve güvenlik karar vericilerinin sanayi kazaları hakkında bilmeleri gereken hususları düşünerek özetlemiş ve kendisinin Sanayi Güvenliği Gerçekleri (diğer adıyla Endüstriyel Güvenliğin Aksiyonları) olarak adlandırdığı on bildiriyi ortaya koymuştur. Bu gerçekler şöyle açıklanabilir:
• Yaralanmalar bir dizi tamamlanmış faktörlerden meydana gelmekte ve bunlardan biri de kazanın kendisidir.
• Bir kaza sadece bir kişi ve/veya bir fiziki veya mekanik tehlikenin meydana getirdiği güvenli olmayan hareketin sonucu olarak ortaya çıkabilir.
• Birçok kaza insanların güvenli olmayan hareketleri nedeniyle meydana gelmektedir.
• Bir kişi tarafından yapılan ve güvenli olmayan davranış veya güvenli olmayan bir durum her zaman ve hemen bir kazaya/yaralanmaya neden olmaz.
• İnsanların güvenli olmayan davranışları yapmalarının nedenleri, doğru eylemleri seçmede yardımcı rehber olarak işe yarayabilir.
• Bir kazanın şiddeti büyük oranda tesadüfidir ve buna neden olan kaza büyük oranda engellenebilir.
• En iyi kaza önleme teknikleri en iyi kalitede ve verimli tekniklerle benzerlik gösteren tekniklerdir.
• Yönetim güvenlik için sorumluluk almalıdır çünkü sonuçları elde etmek için bu en iyi durumdur.
• Müfettiş sanayi kazalarının önlenmesinde kilit şahıstır.
• Bir kazanın doğrudan masraflarına (örneğin, tazminat, sorumluluk iddiaları, tıbbi masraflar ve hastane masrafları) ek olarak gizli ve dolaylı masraflar da vardır.
Heinrich’e göre bu gerçekler, kazaları önlemekle görevli olan karar vericiler tarafından kavranması gereken bilginin temel yapısını ihtiva etmektedir. Bu on gerçeği de dikkate alan herhangi bir kaza önleme programı, bir veya birden fazla gerçeği dışarıda bırakan programdan muhtemelen daha etkin olacaktır.
Heinrich’e göre bir kazaya neden olan olayların dizisinde beş faktör vardır. Bu faktörler (kaza zinciri) şöyle özetlenebilir:
• Kalıtsal ve sosyal çevre,
• Kişinin hatası,
• Güvensiz hareket ve koşullar,
• Kaza,
• Yaralanma.